Έξω Διάστρεμμα Ποδοκνημικής (ΠΔΚ)

Lateral Ankle Sprain (LAS)

Ιστορικό νόσου

• 1723, ο Jean-Louis Petit τονίζει τις δυσμενείς επιπλοκές των διαστρεμμάτων της ΠΔΚ άρθρωσης, επί ανεπαρκούς αντιμετώπισης
• 1773, o Bromfield W. επίσης τονίζει την επικίνδυνη φύση των διαστρεμμάτων της ΠΔΚ
• 1803, o Alexis Boyer αναφέρεται στις συνδεσμικές κακώσεις μελετώντας πτωματικά παρασκευάσματα
• 1934, ο Elmslie RC. περιγράφει τη θεραπεία της πλευρικής αστάθειας της ΠΔΚ άρθρωσης με τη χρήση μοσχεύματος από τη μηριαία περιτονία
• 1965, πρώτος ο Freeman Μ. περιέγραψε τη λειτουργική αστάθεια της ΠΔΚ

Αιτιολογία

Κύρια αιτία είναι οι πτώσεις, η έντονη σωµατική δραστηριότητα, η εντατική άθληση

Ο μηχανισμός κάκωσης είναι η πελματιαία κάμψη με ανάσπαση έσω χείλους και προσαγωγή του άκρου ποδός. Ως προδιαθεσικοί παράγοντες αναφέρονται:

• το αυξημένο σωµατικό βάρος
• τα ακατάλληλα υποδήματα
• η χρόνια εξωτερική αστάθεια ΠΔΚ
• η κακή φυσική κατάσταση
• η ανεπαρκής προθέρμανση πριν την άθληση
• η έκπτωση της ιδιοδεκτικότητας

Στοιχεία ανατομικής ΠΔΚ άρθρωσης (αστραγαλοκνημική): 

Γωνιώδης µονοαξονική διάρθρωση, αποτελούμενη από την κνημοπερονιαία γλήνη και την τροχιλία του αστραγάλου.

Αρθρικός θύλακος: ινώδης σε σχήµα περιχειρίδας που προσφύεται κοντά στις αρθρικές επιφάνειες της άρθρωσης

Σύνδεσμοι: έσω πλάγιος (δελτοειδής) τριγωνικού σχήµατος με τρεις δεσμίδες, πρόσθιος αστραγαλοκνηµιαίος, πτερνοκνηµιαίος, οπίσθιος αστραγαλοκνηµιαίος, έξω πλάγιος σύνδεσµος με τρεις ανεξάρτητες ινώδεις δεσµίδες που προσφύονται στο έξω σφυρό, πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος, πτερνοπερονιαίος, οπίσθιος αστραγαλοπερονιαίος

Μύες που ενεργούν στην άρθρωση: γαστροκνήμιος, υποκνημίδιος, μακρός/βραχύς/ οπίσθιος κνημιαίος, μακρός καμπτήρας δακτύλων, μακρός καμπτήρας μεγ. δακτύλου, μακρός/βραχύς περονιαίος, τρίτος περονιαίος, πρόσθιος κνημιαίος, κοινός εκτείνων τους δακτύλους

Παρατηρούμενες ανατομικές αλλαγές:

Αναλόγως της βλάβης, τα διαστρέμματα ταξινομούνται:

• 1ου βαθμού (διάταση συνδέσμων χωρίς μακροσκοπική ρήξη)
• 2ου βαθμού (μερική ρήξη ινών των συνδέσμων)
• 3ου βαθμού (πλήρης ρήξη αστραγαλοπερονιαίου και πτερνοπερονιαίου συνδέσμου)

Συνοδές βλάβες (αναλόγως της έκτασης της βλάβης):

• Ρήξεις συνδέσμων κεντρικά
• Ρήξεις αγγείων
• Εκχυμώσεις και εκτεταμένα αιματώματα
• Οίδημα ήπιο ή εκσεσημασμένο
• Οστικό κάταγμα (αστραγάλου, έσω σφυρού, σκαφοειδούς)
• Ρήξη προσθίου θυλάκου
• Παγίδευση δελτοειδούς συνδέσμου μεταξύ αστραγάλου και έσω σφυρού
• Βράχυνση περόνης

Κατά την εξέλιξη του τραυματισμού συνήθως παρατηρείται:

• Αίσθημα ρήξης αντιληπτό στο έξω πλάγιο θυλακοσυνδεσμικό σύμπλεγμα
• Ήπιος, αρχικά πόνος που υποχωρεί για λίγες ώρες
• Επανεμφάνιση πόνου 6-12 ώρες μετά την κάκωση
• Εξελικτική επιδείνωση του οιδήματος και των εκχυμώσεων
• Αστάθεια της άρθρωσης
• Μυϊκή αδυναμία
• Αδυναμία να φέρει βάρος
• Χωλότητα και έκπτωση λειτουργικότητας

Ικανοποιητική αποκατάσταση επέρχεται σε σε 2-36/52

Συμπτώματα / Κλινική εικόνα (αναλόγως της έκτασης της βλάβης):

• Προσθιοπλάγια τοπική ευαισθησία
• Έντονος πόνος
• Αδυναμία φόρτιση σκέλους  Πιθανά αντικειμενικά ευρήματα κατά την εξέταση – αξιολόγηση είναι  Χωλότητα Μέτριο έως εκτεταμένο οίδημα, Εκχύμωση, Εντοπισμένη ευαισθησία μπροστά από το έξω σφυρό, Περιορισμένο εύρος κίνησης

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει:

• Ψηλάφηση έξω πλαγίων και έσω πλάγιου συνδέσμου
• Ψηλάφηση φύματος του 5ου μεταταρσίου
• Έλεγχος μυϊκής ισχύος
• Έλεγχος εύρους κίνησης 

Παράλληλα, διενεργούνται δοκιμασίες εξέτασης (συγκριτικά με το υγιές):

• Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία (anerir drawer test)
• Δοκιμασία ραιβότητας (talar tilt test)
• Δοκιμασία εξωτερικής στροφής με αντίσταση
• Δοκιμασία συμπιέσεως στο άνω άκρο κνήμης/περόνης
• Δοκιμασία Cotton (συγκράτηση του κάτω άκρου της κνήμης και άσκηση διαδοχικών πλάγιων δυνάμεων στον άκρο πόδα)
• Διαφοροδιάγνωση (κάταγμα αστραγάλου, κάταγμα 5ου μεταταρσίου, ρήξη τένοντα περονιαίων)

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση δύναται να είναι συντηρητική ή χειρουργική

Α. Συντηρητική αντιμετώπιση (προσαρμοσμένη στο βαθμό της βλάβης)

Πρώτο στάδιο (2-7/7):

Αποφυγή δραστηριότητας, Εφαρμογή νάρθηκα, Ακινητοποίηση σε ουδέτερη θέση, Ανάρροπη θέση σκέλους, Εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων, Εφαρμογή υπερήχου και TENS, Ισομετρικές και ελεύθερες ενεργητικές ασκήσεις στο ανώδυνο ROM, Χρήση ΜΣΑΦ, Χρήση βακτηριών

Δεύτερο στάδιο (1-3/52):

Βάδιση χωρίς βακτηρίες, Εφαρμογή διατάσεων, Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης, Έκκεντρες ισοτονικές ασκήσεις, Ισοκινητικές ασκήσεις, Ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας (αποφόρτιση έως πλήρη φόρτιση) και ισορροπίας

Τρίτο στάδιο (λειτουργική αποκατάσταση 3-6/52):

Συνέχιση ασκήσεων ενδυνάμωσης και εύρους κίνησης, Βάδιση έως ελαφρύ τρέξιμο, Ασκήσεις δεξιότητας (ανάστροφη ποδηλασία, πλαγιοβάδιση)

Β. Χειρουργική αντιμετώπιση

Σε εκσεσημασμένη μηχανική αστάθεια και αποτυχία συντηρητικής αποκατάστασης συνιστάται χειρουργική αποκατάσταση. Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται γύψινος κηδεμόνας (ΚΠ) για 6-8/52. Εφαρμόζεται περιοδική αφαίρεση του νάρθηκα και εκτέλεση ήπιων κινήσεων στην ΠΔΚ. Ακολουθεί πλήρης φόρτιση μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα και εντατικό πρόγραμμα φυσικής αποκατάστασης με ασκήσεις εύρους κίνησης, ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας.

Βιβλιογραφία

Andrews JR, Harrelson GL & Wilk KE. (1998). Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed WB Saunders; Philadelphia

Chorley JN & Hergenroeder AC. (1997). Management of ankle sprains. Pediatric Annals, 26(1):56-64.

Crosby LA & Davick JP. (2000). A game plan for managing football injuries. Journal of Musculoskeletal Medicine, 17(11):651-669

Ferry ST et al. (2007). The effects of common anti-infl ammatory drugs on the healing rat patellar tendon. American Journal of Sports Medicine, 35(8): 1326–1333,

Junge A et al. (2008). Sports injuries during the Summer Olympic Games 2008. American Journal of Sports Medicine, 37(11):2165-2172

Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. (1985). Εγχειρίδιο Ανατομικής του Ανθρώπου, Τόμος 1-Μυοσκελετικό σύστημα, Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας

Karr KB et al. (2003). Foot and Ankle Injuries. In: Brotzman SB, Wilk KE(eds), Clinical Orthopaedic Rehabilitation, 2nd ed. Mosby, Philadelphia

Καρανίκας Η. (1980). Οι συνδεσμικές κακώσεις της ποδοκνημικης αρθρώσεως. Αρθρογραφικη μελέτη. PhD thesis, ΕΚΠΑ, Αθήνα

Keith WC et al. (2011). Acute and Chronic Lateral Ankle Instability in the Athlete. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 69(1):17-26

Knight KL (1995). Initial care of acute injuries: the RICES technique. In: Cryotherapy in sport injury management. Champaign, III.: Human Kinetics

Lynch SA. (2002). Assessment of the injured ankle in the athlete. Journal of Athletic Training, 37(4):406-412

Mascaro TB & Swanson LE. (1994). Rehabilitation of the foot and ankle. Orthopaedic Clinics of North America, 25(1):147-160

Nagraba L et al. (2008). Effectiveness of treatment with additional topical application of ketoprofen gel in patients with grade I ankle sprain. Arthroscopy and Joint Surgery, 4(3): 13-24

Παπαχρήστου Γ. (1969). Κακώσεις της ποδοκνημικής αρθρώσεως. PhD thesis, ΕΚΠΑ, Αθήνα

Polzer H et al. (2012). Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthopedic Reviews 2012; 4:e5 doi:10.4081/or.2012.e5

Puffer JC. (2001). The sprained ankle. Clinical Cornerstone, 3(2):38–49

van Dijk CN et al. (1996). Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. Journal of Bone and Joint Surgery, 78(6):958–962

van Dijk CN. (2002). Management of the sprained ankle. British Journal of Sports Medicine, 36:83–84

van Rijn RM et al. (2008). What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. American Journal of Medicine,121(4):324-331

Verhagen RA, de Keizer G & van Dijk CN. (1995). Long-term follow-up of inversion trauma of the ankle. Archives of Orthopaedic Trauma Surgery, 114(2):92-96.

Wikstrom EA, Wikstrom AM & Hubbard-Turner ΤA. (2012). Ankle sprains: treating to prevent the long-term consequences. Journal of the American Academy of Physician Assistants, 25(10): 40-45

Wolfe MW, Uhl LT & Mccluskey CL. (2001). Management of ankle sprains. American  Family Physician, 63(1):93-104