Case Study

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕΤΕΦΗΒΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ με ΡΗΞΗ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟY ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ, ΕΣΩ ΠΛΑΓΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ και ΕΣΩ ΜΗΝΙΣΚΟΥ (δε)

Επιμέλεια: Χρήστος Γώγος, MSc

Η περίπτωση αφορά σε αθλήτρια του τριάθλου, 19 ετών, η οποία, κατά τη διάρκεια της άθλησής της, υπέστη τραυματισμό στο δεξί γόνατο, συνοδευόμενο με έντονο άλγος και οίδημα. Η διάγνωση ετέθη από το ιστορικό, την κλινική εικόνα, τη φυσική εξέταση και τις απεικονιστικές εξετάσεις. H ασθενής υπεβλήθη σε χειρουργική αποκατάσταση (συνδεσμοπλαστική) του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Η συγκεκριμένη ασθενής, που ασχολείται με τον πρωταθλητισμό από την παιδική της ηλικία, διαμένει με την πολυμελή, νέα οικογένεια της μητέρας της, συνθήκη που της δημιουργεί αντικειμενικές δυσκολίες στην ανάρρωση και αποκατάστασή της.

Η άρθρωση του γόνατος είναι η πιο μεγάλη και πολύπλοκη άρθρωση στο ανθρώπινο σώμα. Υπόκειται σε μεγάλες πιέσεις και φορτίσεις και γι’ αυτό είναι ευπαθής σε οξείς τραυματισμούς (Hamilton & Luttgens, 2002). Αποτελείται από τρία οστά: το μηριαίο οστό, την κνήμη και την επιγονατίδα. Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από δύο επιμέρους αρθρώσεις, την κνημομηριαία και την επιγονατιδομηριαία άρθρωση, που περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακα. 

Σύμφωνα με το Συμεωνίδη (1996), η λειτουργική σταθερότητα, της άρθρωσης, προκύπτει τόσο από τα παθητικά σταθεροποιητικά στοιχεία (σύνδεσμοι, μηνίσκοι, αρθρικός θύλακας), όσο και από τα δυναμικά σταθεροποιητικά στοιχεία (μύες, τένοντες). 

Οι σύνδεσμοι της άρθρωσης διακρίνονται σε εξωτερικούς (επιγονατιδικός σύνδεσμος, έσω και έξω επιμήκης καθεκτικός σύνδεσμος της επιγονατίδας, έσω και έξω εγκάρσιος  καθεκτικός σύνδεσμος της επιγονατίδας, έσω και έξω πλάγιος σύνδεσμος,  λοξός ιγνυακός σύνδεσμος, τοξοειδής ιγνυακός σύνδεσμος) και εσωτερικούς (πρόσθιος και οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος, εγκάρσιος σύνδεσμος, οπίσθιος μηνισκομηριαίος σύνδεσμος) (Schuenke et al., 2006).

Οι δύο διάρθριοι μηνίσκοι, ο έσω και ο έξω, ως ινοχόνδρινοι μηνοειδείς δίσκοι μεταξύ των μηριαίων κονδύλων και των κνημιαίων γληνών,  έχουν ως λειτουργική αποστολή, την λίπανση και σταθερότητα της άρθρωσης και την απορρόφηση των κραδασμών (Schuenke et al., 2006).

Τα δυναμικά σταθεροποιητικά στοιχεία της άρθρωσης είναι οι μύες που προσφύονται στο γόνατο μαζί με τους τένοντές τους (Συμεωνίδης, 1996). Οι μύες στην άρθρωση του γόνατος, ανάλογα με την κύρια λειτουργία τους, χωρίζονται σε καμπτήρες και εκτείνοντες. Κύριος εκτείνοντας του γόνατος είναι ο τετρακέφαλος μυς, με διπλή λειτουργία,  την έκταση του γόνατος και τη σταθεροποίηση της επιγονατίδας (Oatis, 2004).

Το γόνατο είναι μια τρισδιάστατη τροχοειδής άρθρωση, στην οποία πραγματοποιούνται κινήσεις κάμψης, έκτασης, στροφικές κινήσεις,  πρόσθια - οπίσθια μετατόπιση και έσω - έξω ολίσθηση. Η κίνηση της κάμψης - έκτασης είναι μια συνδυασμένη κίνηση, η οποία γίνεται στο οβελιαίο επίπεδο και συνοδεύεται από ταυτόχρονη κύλιση και ολίσθηση των μηριαίων κονδύλων πάνω στις κνημιαίες γλήνες  (Oatis, 2004). 

Η κινητικότητα είναι απαραίτητη στο τρέξιμο και το βέλτιστο προσανατολισμό του ποδιού, σε σχέση με τις ανωμαλίες του εδάφους. Κατά την κάμψη, το γόνατο είναι ασταθές και οι σύνδεσμοι και οι μηνίσκοι του είναι πιο επιρρεπείς σε τραυματισμούς. Κατά την έκταση, ενδεχόμενη κάκωση στο γόνατο, συνοδεύεται, συχνά, από κατάγματα των αρθρικών επιφανειών και ρήξη των συνδέσμων (Kapandji, 2000).

Η έσω σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος επιτυγχάνεται από τον έσω πλάγιο σύνδεσμο, που ευθύνεται κυρίως για τη σταθεροποίηση του γόνατος, όταν ασκούνται σε αυτό δυνάμεις βλαισότητας, ενώ ο έξω πλάγιος σύνδεσμος ευθύνεται κυρίως για την έξω σταθερότητα. Η προσθοπίσθια σταθερότητα του γόνατος διασφαλίζεται κυρίως από τους χιαστούς συνδέσμους, που βρίσκονται στο κέντρο της άρθρωσης. Ο οπίσθιος χιαστός διατείνεται κατά τη διάρκεια της κάμψης, ενώ ο πρόσθιος χιαστός διατείνεται κατά τη διάρκεια της έκτασης και βοηθά στον έλεγχο της υπερέκτασης (Γώγος, 2008a). Εξίσου σημαντική είναι η συμβολή των χιαστών συνδέσμων στη ιδιοδεκτικότητα. Η διαπίστωση ύπαρξης αντανακλαστικού τόξου στους χιαστούς συνδέσμους επιβεβαιώνει ότι η φυσιολογική λειτουργία του γόνατος εξαρτάται από ένα κλειστό κύκλωμα νευρομυϊκού συντονισμού (Schultz et al., 1984). 

Τις τελευταίες τρείς δεκαετίες η συχνότητα εμφάνισης των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχει αυξηθεί σημαντικά. Μόνο στις ΗΠΑ οι περιπτώσεις που καταγράφονται είναι περισσότερες από 200.000 ανά έτος (Hewett et al., 2010).

Οι περισσότερες, από τις κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, παρατηρούνται σε αθλούμενους. Η κάκωση εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα της στις ηλικίες 15 έως 44 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης, της κάκωσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, στο γόνατο, είναι αυξημένη στις γυναίκες, δύο έως τέσσερις φορές περισσότερο, σε σχέση με τους άντρες (Lyman et al., 2009).

Στην αναφερόμενη 19χρονη ασθενή, οι δραστηριότητες που φαίνεται να εμπλέκονται στη κάκωση του γόνατος, είναι εκείνες, που για την εκτέλεσή τους απαιτήθηκαν απότομες αλλαγές της κατεύθυνσης του σώματός της. Ενώ ως επιβαρυντικοί παράγοντες, που συνέβαλλαν στην κάκωση, μπορούν να αναφερθούν α) περιβαλλοντικοί, όπως οι σκληρές επιφάνειες άθλησης και β) ορμονικοί και ανατομικοί λόγω φύλου, όπως η χαλαρότητα του γόνατος και η στενή μεσοκονδύλια εντομή (Beynnon et al.,2005).

Επιπρόσθετα, ίσως να συνετέλεσαν επιπλέον, η μειωμένη μυϊκή επιστράτευση κατά τις απότομες αλλαγές ταχύτητας και κατεύθυνσης, η κυριαρχία του τετρακέφαλου σε σχέση με το δικέφαλο μηριαίο και η κυριαρχία του ενός ποδιού σε σχέση με το άλλο (Boden et al., 2000).

Ο απότομος ελιγμός με πλάγια βήματα (συνθήκη που εκθέτει τα γυναικεία γόνατα σε μεγαλύτερη βλαισότητα), είχε σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση συνδυασμού κακώσεων στην άρθρωση που είναι γνωστές ως “ατυχής τριάδα”. Αυτή περιλαμβάνει ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, έσω πλαγίου συνδέσμου και ρήξη έσω μηνίσκου. Σημειωτέον ότι η ασθενής αντιλήφθηκε έναν χαρακτηριστικό ήχο κατά τη διάρκεια του τραυματισμού.

Η κάκωση προκλήθηκε από την έσω στροφή της κνήμης με ταυτόχρονη άσκηση τάσης βλαισότητας και έξω στροφής του μηρού. Τα θυλακοσυνδεσμικά στοιχεία, της έσω επιφάνειας της άρθρωσης, υποχώρησαν και επήλθε ρήξη του έσω πλαγίου συνδέσμου αρχικά, για να ακολουθήσει ο πρόσθιος χιαστός. Άλλωστε οι σύνδεσµοι που αποτελούνται από εύκαµπτες και παράλληλες δέσµες κολλαγόνων ινών, µπορούν να αντισταθούν µόνο σε εφελκυστικές δυνάµεις, ενώ δεν είναι σε θέση να υποστηρίξουν σηµαντικές συµπιεστικές ή δυνάµεις διάτµησης (Boden et al., 2000).

Τα μετατραυματικά προβλήματα που προέκυψαν, αφορούν σε έντονο πόνο αρχικά και αργότερα μειούμενο, ύδραρθρο, περιορισμό της κίνησης της άρθρωσης και λειτουργική αστάθεια. Η ασθενής εμφανίζει έλλειμμα σε ιδιοδεκτικότητα και ισορροπία, μείωση μυϊκής ισχύος και εμβιομηχανικές αλλαγές στο γόνατο και γενικότερα στο κάτω άκρο.

Στα πλαίσια αυτής της νέας πραγματικότητας, η ίδια, αντιμετωπίζει μια σειρά διακριτών και έντονα στρεσσογόνων καταστάσεων, μια ποικιλία βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών προβλημάτων, που απαιτούν μια πολύπλοκη προσαρμογή. 

Η προσαρμογή αυτή, σε ό,τι αφορά στη βιολογική συνιστώσα, συνδέεται με τις κινητικές δυσλειτουργίες, τα λανθασμένα κινητικά πρότυπα, τις μειωμένες δυνατότητες και αντοχές, την αίσθηση μεγαλύτερης ευπάθειας, τους περιορισμούς στις μετακινήσεις και την ύπαρξη πόνου. Ο πόνος υποδηλώνει άγχος και σχετίζεται με διαστάσεις, όπως η λειτουργική και συναισθηματική ευεξία (Cella, 1993). 

Σχετικά με τη συναισθηματικό-ψυχολογικό επίπεδο εντοπίζονται ζητήματα επαναπροσδιορισμού στόχων και προσδοκιών, επαναξιολόγηση αξιών, διαταραχές της εικόνας του σώματος (Κυρίτση, 1999). Οι ψυχολογικές παράμετροι, λειτουργούν ταυτόχρονα, ως αποτέλεσμα και ως αιτία συντήρησης του χρόνιου πόνου (Keeley et al., 2008). 

Η οικογένεια, οι κοινωνικές δραστηριότητες και η αυτονομία στην ευεξία της ασθενούς, επηρεάζει την ποιότητα ζωής της, στη συγκεκριμένη χρονική συγκυρία. Οι κοινωνικοί δεσμοί και ο τρόπος συμβίωσης των ανθρώπων είναι στοιχεία, που όχι μόνο επηρεάζουν το επίπεδο υγείας και τη συμπεριφορά που σχετίζεται με την υγεία, αλλά είναι ιδιαίτερης σημασίας, για το πώς ο κάθε άνθρωπος προσλαμβάνει και βιώνει την ασθένεια (Νάκου, 2001). 

Βέβαια οι προαναφερθείσες περιοχές (βιολογική, συναισθηματική, κοινωνική) είναι αλληλένδετες. Διαταραχές στη μία, προκαλούν διαταραχές στην άλλη (Γώγος, 2008b). Έτσι, ο περιορισμός της αυτονομίας της ασθενούς επηρεάζει τη συναισθηματική της κατάσταση, ενώ αδυναμία κινητοποίησης και συμμετοχής των μελών της οικογένειάς της στη θεραπευτική διαδικασία, εντείνει το αίσθημα ανασφάλειας και απομόνωσης. 

Η νεαρή ασθενής φαίνεται πρόθυμη να ελέγξει την κατάστασή της και να εφαρμόσει στρατηγικές επίλυσης του προβλήματος. Λόγω ηλικίας έχει υψηλότερα επίπεδα ετοιμότητας στο μετεγχειρητικό πρόγραμμα, αλλά δεν πρέπει να λησμονούμε, ότι η αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού, παρά τις εξελίξεις σε χειρουργικές τεχνικές και προγράμματα αποκατάστασης, παραμένει μια μακροχρόνια διαδικασία που απαιτεί εντατική προσπάθεια από τον ασθενή (Beynnon et al., 2005). Ως εκ τούτου, απαιτείται προσέγγιση πολλαπλών διαστάσεων, αντικειμενικών και υποκειμενικών.

Προέχει η σωστή ενημέρωσή της για τη φύση της κατάστασης και η συμβουλευτική υποστήριξη. Άλλωστε, η παροχή πληροφόρησης και η κατανόηση των αναγκών του αρρώστου, αμφισβητώντας την έννοια της “συμμόρφωσης”, ενισχύουν την αυτοφροντίδα και την αυτοπροστασία και ενθαρρύνουν τους αρρώστους να αναλάβουν ενεργό ρόλο (England & Evans, 1992. Donovan & Blake, 1992).

Παράλληλα, μέριμνα θα ληφθεί για την ψυχολογική προετοιμασία της νεαρής. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να παρακολουθείται η συμπεριφορά και η διαδοχή στον ψυχισμό της,  προκειμένου να ελεγχθούν ή και να τροποποιηθούν τα συναισθήματα και η στάση της. Η ψυχολογική υποστήριξη συνδέεται με την ειλικρινή προσέγγιση, ώστε να δημιουργηθεί κλίμα εμπιστοσύνης και προϋποθέσεις για μελλοντική επικοινωνία ασθενούς και θεραπευτή. Η επικοινωνία θα βοηθήσει στην εξωτερίκευση των σκέψεων και των προβληματισμών, προκειμένου να της δοθεί η ανάλογη υποστήριξη και να διευθετηθούν εκκρεμείς υποθέσεις, που πηγάζουν από το ρόλο της ασθενούς στη οικογένεια και το κοινωνικό σύνολο ή την αθλητική κοινότητα (Γώγος, 2008b). 

Η ενθάρρυνσή να εκφράσει τον ενδεχόμενο θυμό της και να διερευνήσει τα συναισθήματά της, σχετικά με τα τροποποιημένα όρια του σώματός της, την ενδεχόμενη μεταβολή της εξωτερικής εμφάνισης, την απώλεια χρόνου αθλητικής προετοιμασίας, ή την αποτελεσματικότητα του προγράμματος αποκατάστασης, θα συντελέσει στην ευχερέστερη προσαρμογή στη νέα κατάσταση (Κυρίτση, 1999).

Αποκωδικοποιώντας τους μηχανισμούς επίδρασης του τραυματισμού στην ποιότητα ζωής, το πρόγραμμα αποκατάστασης θα ενσωματώνει δραστηριότητες που προάγουν τη βιολογική και ψυχική ευεξία και την εγρήγορση των βιολογικών λειτουργιών. Δεδομένης δε, της επάρκειας πόρων (διαθέσιμος χρόνος, κάλυψη εξόδων), η ωφέλεια που θα προκύψει από τη λειτουργική ενεργοποίηση, θα είναι μεγαλύτερη από το κόστος της. 

Ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας της αποκατάστασης, θα δοθεί έμφαση, στην σωστή εκπαίδευση της βάδισης με στόχο την κατοχύρωση του φυσιολογικού τρόπου βάδισης και στην εκπαίδευση να εκτελεί λειτουργίες, οι οποίες περιλαμβάνονται στις καθημερινές της δραστηριότητες. Η αποκατάσταση, η οποία θα εστιάζει στη σταδιακή αύξηση της έντασης της ενδυνάμωσης, και του νευρομυϊκού συντονισμού θα ενισχύσει το αίσθημα ασφάλειας και αυτοεκτίμησης, παράλληλα με την προετοιμασία της επανόδου της νεαρής αθλήτριας, στις απαιτητικές δραστηριότητες του αθλήματός της.

Η χειρουργική αντιμετώπιση, αρθροσκοπικά, του εν λόγω τραυματισμού, σαφώς περιελάμβανε τεχνικές επαναδόμησης, ως υποκατάστατα του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Το πλεονέκτημα της χειρουργικής θεραπείας είναι ότι, ο σύνδεσμος αναγεννιέται και σύντομα επιτυγχάνεται η επαναφορά της πλήρους λειτουργικότητας (Beynnon et al., 2005). 

Τα μοσχεύματα που εμφυτεύονται μπορεί να είναι συνθετικά ή βιολογικά. Στην ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χρησιμοποιούνται ευρέως βιολογικά μοσχεύματα, εξαιτίας της ικανοποιητικής ικανότητας αναγέννησης και ενσωμάτωσης τους μέσα στην άρθρωση. Τα βιολογικά αυτά μοσχεύματα μπορεί να είναι αυτομοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα, καθένα από τα οποία έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά του (Fu et al., 1999).

Μετά την πλαστική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, η διαχείριση του πόνου, η αποκατάσταση της εμμένουσας αστάθειας του γόνατος, παράλληλα με την αποκατάσταση της μυϊκής αδυναμίας, τα ελλείμματα του εύρους κίνησης (ROM) και του οιδήματος, μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη της ικανότητας της νεαρής ασθενούς να συμμετάσχει σε λειτουργικές δραστηριότητες της καθημερινής της ζωής, αλλά και της δυνατότητας να αθληθεί εκ νέου με ασφάλεια (Van Grinsven et al., 2010). Άλλωστε, η πλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου θεωρείται πως είναι μια επιτυχημένη διαδικασία, που οδηγεί σε επιστροφή των προ-τραυματικών επιπέδων δραστηριότητας, για την πλειοψηφία των ασθενών (Shelbourne & Gray, 1997).

Κατά την έναρξη του σταδίου της κινητοποίησης, γίνονται μετρήσεις για τον έλεγχο της ατροφίας των µυών. Μετράται η περιφέρεια του µηρού στα 20εκ. και στα 5εκ. από τον ανώτερο πόλο της επιγονατίδας. Για την κνήµη, μετράται η περιφέρεια στα 15εκ. από το κατώτερο σηµείο της επιγονατίδας. Η µέτρηση που περιβάλλει την άρθρωση πληροφορεί για την ύπαρξη οιδήματος στην περιοχή. Πραγματοποιείται, δε, σύγκριση µε το υγιές κάτω άκρο. Η µέτρηση µε γωνιόμετρο για τη δυνατότητα κάµψης και έκτασης του γόνατος, παθητικά και ενεργητικά είναι απαραίτητη. Ελέγχεται το επίπεδο του πόνου, σε επίπεδο αρίθμησης από 0-10, στις κινήσεις της άρθρωσης, ενώ περιοχές αναισθησίας πρέπει να εκτιµηθούν γύρω από αυτήν, καθώς και η ικανότητα και ο τόνος όλων των περιαρθρικών µυών (Paulos et al., 1991).

Παλαιότερα, μετά από πλαστική προσθίου χιαστού συνδέσμου, η άρθρωση ακινητοποιούνταν για μεγάλο χρονικό διάστημα ώστε να προστατευτεί το μόσχευμα. Η συντηρητική, αυτή, αντιμετώπιση είχε ως συνέπεια την εμφάνιση διαφόρων επιπλοκών, όπως ενδοαρθρικές επικολλήσεις, κριγμούς της επιγονατίδας, πόνο και μεγάλη αδυναμία του τετρακεφάλου μυός (Paulos et al., 1991). 

Ενδεικτικά, κατά τις πρώτες εβδομάδες θα εκτελεσθούν ισομετρικές και υποβοηθούμενες κινήσεις κάμψης-έκτασης της άρθρωσης. Έμφαση θα δοθεί στην σωστή εκπαίδευση της βάδισης με στόχο την κατοχύρωση του φυσιολογικού τρόπου βάδισης. Ταυτόχρονα ενθαρρύνεται η ασθενής να κάνει μειομετρικές ασκήσεις στο υπόλοιπο σώμα και στο μη χειρουργημένο σκέλος, όχι μόνο για τη διατήρηση μιας καλής καρδιαγγειακής κατάστασης και την αποφυγή ατροφίας των μη εμπλεκόμενων μυϊκών ομάδων, αλλά και για την έναρξη δραστηριοποίησης του χειρουργημένου μέλους μέσω του χιασμού των ερεθισμάτων (Van Grinsven et al., 2010).

Την 4η με 6η μετεγχειρητική εβδομάδα συνεχίζεται η ενδυνάμωση τετρακεφάλου/ οπισθίων μηριαίων και οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας, καθώς η ασθενής θα έχει αποκτήσει εύρος κίνησης από 00 εώς 900 και 1200 κάμψη. Επίσης γίνεται η σταδιακή αφαίρεση των βακτηριών και συνεχίζεται η επανεκπαίδευση βάδισης (Van Grinsven et al., 2010).

Η εξέλιξη του προγράμματος αποκατάστασης ενδυνάμωσης των μυών, κατά τις επόμενες 7-8 εβδομάδες θα εστιάσει σε ισοτονικές ασκήσεις με βασικό οδηγό τον πόνο. Στις επόμενες μετεγχειρητικές εβδομάδες, η απόκτηση του πλήρους εύρους κίνησης, είναι ένα από τα πιο σημαντικά κριτήρια για τη βελτίωση της δύναμης των μυών και νευρομυϊκής αναπροσαρμογής. Από εκεί και πέρα, η φυσικοθεραπεία θα εστιάσει στην ανάπτυξη και τη μεγιστοποίηση της αντοχής και της δύναμης των μυών, του νευρομυϊκού ελέγχου, τη λειτουργική σταθερότητα του γόνατος και την αμφίπλευρη συμμετρία των άκρων σε λειτουργικές δραστηριότητες, αλλά και στις απαιτητικές δραστηριότητες του αθλήματός (Van Grinsven et al., 2010. Thomee et al., 2011).

Μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι στους 9 μήνες μετά την εγχείρηση, οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στο άθλημά τους, αλλά οι κλινικές μελέτες δείχνουν ότι αυτό το χρονικό διάστημα είναι μάλλον ανεπαρκές και ότι ένας αθλητής χρειάζεται τουλάχιστον ένα χρόνο μετά από τον τραυματισμό, για να επιστρέψει πλήρως στις απαιτητικές δραστηριότητες του αθλήματός του, δίχως αυξημένο κίνδυνο επανατραυματισμού (Myer et al., 2006. Myer et al., 2008.  Van Grinsven et al., 2010. Thomee et al., 2011).

Βιβλιογραφικές Αναφορές

• Beynnon, BD. et al. (2005). Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries, Part I. The American Journal of Sports Medicine, 33(10):1579-1602.

• Boden, BP. et al. (2000). Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics, 23(6):573-578.
• Donovan, JL. & Blake, DR. (1992). Patient non-compliance: Deviance or reasoned decision-making? Social Science & Medicine, 34(5): 507-513.   
• Cella, D. (1993). Quality of Life: Concepts and Definition. Journal of Pain and Symptom Management, 9:186-192.
• Γώγος, Χ. (2008a). Σημειώσεις Εφαρμοσμένης Φυσικοθεραπείας. ΙΕΚ Βεροίας.
• Γώγος, Χ. (2008b). Ποιότητα ζωής ατόμων με χρόνια νοσήματα. Θεωρία κοινωνικής παράγωγης λειτουργιών. Οργάνωση και Διοίκηση Μονάδων Κοινωνικής Φροντίδας. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών ΔΥΥ, Βορείου Ελλάδος 2008 – 2010, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας.
• England, SL. & Evans, J. (1992). Patient’s choices and perception after an invitation to participate in treatment decision. Social Science & Medicine, 34(1):12017-1225.
• Hamilton, N. & Luttgens, K. (2002). Kinesiology: Scientific basis of human motion. McGraw-Hill.
• Fu et al., (1999). Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part 1: Biology and biomechanics of reconstruction. Am J Sports Med 27 (6):821-830.
• Hewett, TE. et al. (2010). Understanding and Preventing Acl Injuries: Current Biomechanical and Epidemiologic Considerations. North American Journal of Sports Physical Therapy, 5(4):234-251.
• Kapandji, IA. (2000). Η Λειτουργική Ανατομική των Αρθρώσεων. 5η έκδοση, Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ Πασχαλίδης, Αθήνα.
• Keeley, P. et al. (2008). Psychological predictors of health-related quality of life and health service utilization in people with chronic low back pain. Pain, 135: 142-150.
• Κυρίτση, Ε. (1999). Διαταραχή της Ιδεατής Εικόνας του Σώματος. Νοσηλευτική, 38(3): 238-243.
• Lyman, S. et al. (2009). Epidemiology of anterior cruciate ligament reconstruction: trends, readmissions, and subsequent knee surgery. The Journal of Bone & Joint Surgery, 91(10):2321-2328.
• Myer GD et al. (2006). Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: criteria-based progression through the return-to-sport phase. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36 (6):385-402.
• Myer GD et al.  (2008). Neuromuscular training techniques to target deficits before return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Strength and Conditioning Research, 22 (3):987-1014.
• Νάκου, Σ. (2001). Η εκτίμηση της ποιότητας ζωής στο χώρο της υγείας. Εφαρμογές στην Παιδιατρική. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 18(3): 254-266.
• Oatis, C. (2004). Kinesiology: Mechanics and Pathomechanics of Human Motion. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
• Paulos L. et al. (1991). Knee Rehabilitation after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Repair. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 13(2): 60-70.
• Schuenke, M. et al. (2006). Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal System. Thieme, New York.
• Schultz, RA. et al. (1984). Mechanoreceptors in human cruciate ligaments. A histological study. Journal of Bone and Joint Surgery, 66: 1072-1076.
• Συμεωνίδης, Κ. (1996). Ορθοπαιδική και Τραυματολογία. UNIVERSITY STUDIO PRESS, Θεσσαλονίκη.
• Shelbourne, KD. & Gray, T. (1997). Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two-to nine-year follow-up. The American Journal of Sports Medicine, 25(6):786-795.
• Thomee R. et al. (2011). Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,  19 (11):1798-1805.  
• Van Grinsven, S. et al. (2010). Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 18(8):1128-1144.