Έξω επικονδυλίτιδα αγκώνα

Ως κλινική οντότητα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1873,  από τον Runge, ο οποίος παρατήρησε αυτή την κατάσταση στο γενικότερο πληθυσµό. Η επικράτηση της έξω επικονδυλίτιδας πήγασε µαζί µε την αύξηση της συµµετοχής στο τένις και εποµένως αναφέρεται εναλλακτικά µε το γενικό όνοµα «Tennis elbow», ενώ το 1936 αναφέρθηκαν από τον Cyriax, (Cyriax, 1975) τα πιθανά αίτια, που ενοχοποιούνται για την πρόκληση της πάθησης. 

Πρόκειται για κλινική εκδήλωση αδιευκρίνιστης αιτιολογίας (Rompe et al, 2001) που αφορά σε μια κοινή μυοτενοντώδη εκφυλιστική διαταραχή του εκτεινόντων μυών (Tosti, Jennings & Sewards, 2013). Η υπέρχρηση ή λανθασμένη χρήση των μυών σε επαναλαµβανόµενες ισχυρές εκτάσεις του πήχη σε συνδυασµό µε βίαιες ελικοειδείς κινήσεις (Arnheim, 1989) αποδυναμώνει τους τένοντες και συγχρόνως προκαλεί μικροσκοπικές ρήξεις σ' αυτούς.

Η έξω επικονδυλίτιδα του αγκώνα συνδέεται µε ποικιλία παθήσεων: 

• Περιοστίτιδα του έξω επικονδύλου
• Νευροαπραξία του ωλενίου νεύρου
• Παγίδευση του ραχιαίου (οπισθίου) µεσοστέου νεύρου (Posterior interosseous nerve), του τελικού κλάδου του εν τω βάθει (κινητικού) κλάδου του κερκιδικού νεύρου, που νευρώνει τον µακρό εκτείνοντα τον αντίχειρα και τον ίδιο εκτείνοντα τον δείκτη
• Υπερτροφία του υπτιαστού μυός
• Σύνδροµο καρπιαίου σωλήνα 
• Εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια της αυχενικής µοίρας της σπονδυλικής στήλης 
• Αυχενική ριζοπάθεια 
• Λανθασμένη τεχνική κατά την αθλητική δραστηριότητα
• Κακή µυϊκή σχέση (µυϊκή ανισορροπία καµπτήρων- εκτεινόντων) 

(Gunn & Milbrandt, 1976; Arnheim, 1989; Kelley et al, 1994; Field και Altchek, 1995).

Ανατομικά στοιχεία

Άρθρωση αγκώνα: σύνθετη διάρθρωση από τρεις αρθρώσεις εντός κοινού αρθρικού θυλάκου (βραχιονοκερκιδική, βραχιονωλενική, άνω κερκιδωλενική)

Παρακονδύλιος απόφυση: βρίσκεται εξωτερικά του κάτω άκρου του βραχιονίου

Μύες που εκφύονται από την παρακονδύλιο απόφυση:

Ωλένιος εκτείνων τον καρπό, Βραχύς κερκιδικός εκτείνων τον καρπό, Μακρός κερκιδικός εκτείνων τον καρπό, Κοινός εκτείνων τους δακτύλους (Δούκας,1979).

Παρατηρούμενες ανατομικές αλλαγές:

• Τοπική φλεγμονή (κυρίως βραχύ κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό) (Αμπατζίδης 1998)
• Εξωαρθρική φλεγµονώδης αντίδραση, ινοβλαστικής υπερπλασίας, (παραγωγή ινώδους και κοκκιωµατώδους ιστού) 
• Βλεννώδης εκφύλιση της τενοντώδους έκφυσης, των μυών
• Λειτουργική ανεπάρκεια μυών η οποία αποτελεί ενδογενή µηχανισµό επούλωσης της βλάβης (Nirschl 1992)
• Ιστολογικές ανωμαλίες (Regan et al, 1992)

Εξελιξη νόσου

Εξελίσσεται µε βραδύ ρυθµό. Συνήθως, ο πόνος δημιουργείται ήπια, αυξάνει σταδιακά και γίνεται τελικά μόνιμος και επίμονος με ιδιαίτερη ένταση κατά τη διάρκεια δραστηριότητας. Στον πόνο, με την πάροδο του χρόνου, έρχεται να προστεθεί και η μυϊκή αδυναμία του χεριού. Βελτίωση των συμπτωμάτων παρατηρείται, συνήθως, σε έναν χρόνο σε ποσοστό 80% έπειτα από θεραπεία. Σε αντίθετη περίπτωση, έχουμε διατήρηση των συμπτωμάτων 6 – 24 μήνες (Hudak, Cole, Haines, 1996). Φτωχότερη πρόγνωση έχει παρατηρηθεί στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες ασθενείς (Gerberich & Priest, 1985).

Συμπτώματα / Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς με έξω Επικονδυλίτιδα αγκώνα παραπονούνται για καθημερινό πόνο αναπαραγόμενο με απλές κινήσεις όπως όταν σηκώνουν ένα ποτήρι, ανοίγουν ένα βάζο, ξεκλειδώνουν την πόρτα (Halpern, 1994). Ο πόνος στις περιστροφικές, κυρίως, κινήσεις συνοδεύεται από δυσκαµψία, αίσθηµα νυγµών και ευαισθησία του έξω επικόνδυλου (Kibler, 1994). Μυϊκή ανισορροπία και μυική αδυναμία είναι δύο συνθήκες που ιδιαιτέρως συχνά απαντώνται στην έξω επικονδυλίτιδα του αγκώνα. Πιθανά αντικειμενικά ευρήματα είναι οι επασβεστώσεις στην παρακονδύλιο απόφυση (απλή ακτινογραφία) ή  το ινώδες οζίδιo (MRI).

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει εκτίμηση του ενεργητικού και παθητικού εύρους κίνησης σε όλα τα επίπεδα, της μυϊκής ισχύος και της αισθητικότητας. Παράλληλα, διενεργούνται δοκιμασίες εξέτασης όπως: Mill’s test, Cozen’s test και Maudsley's test, έλεγχος ευαισθησίας στον έξω επικόνδυλο, αξονική φόρτιση στο αντιβράχιο με πρηνισμό-υπτιασμό (διαφοροδιάγνωση με εκφυλιστική αρθρίτιδα της βραχιονοκερκιδικής άρθρωσης), προσπάθεια ανύψωσης της πλάτης της καρέκλας με τρία δάκτυλα (δείκτη, μέσο, παράμεσο) και αγκώνα σε έκταση, έλεγχος αυχενικής ριζοπάθειας (Field et al, 1995; Fairbank & Corlett, 2002; Pienimaki et al, 2002; Wilk & Andrews, 2003; Magee, 2008). Σημειώνεται ότι, συνεκτιμώνται τυχόν προγενέστερες κακώσεις και τραυματισμοί στην περιοχή, οι υποκείμενες νόσοι, η επαγγελματική δραστηριότητα και η ερασιτεχνική ενασχόληση και η συσχέτιση συμπτωμάτων με τη δραστηριότητα.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση δύναται να είναι συντηρητική ή χειρουργική. 

1. Συντηρητική αντιμετώπιση:

1.1 Οξύ στάδιο: Συνιστάται αποφυγή δραστηριότητας, χορήγηση ΜΣΑΦ, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτικοειδών (ελέγχουν βραχυπρόθεσμα τη φλεγμονή), εφαρμογή υπέρηχου/κρουστικού υπέρηχου, ηλεκτροθεραπεία (TENS), ιοντοφόρηση, μαγνητοθεραπεία, εφαρμογή νάρθηκα, διάταση εκτεινόντων μυών (Smidt et al, 2002; Smidt et al, 2003; Assendelft, 2004; Borkholder,  Hill & Fess, 2004; Trudel et al, 2004; Waugh et al, 2004; Johnson et al, 2007; Wang, 2012).

1.2 Δεύτερο στάδιο (υποχώρηση επώδυνων ενοχλημάτων): Εφαρμόζεται εν τω βάθει εγκάρσια μάλαξη με συνδυασμένη διάταση και ενδυνάμωση των εκτεινόντων του καρπού, ενώ παράλληλα διενεργούνται τεχνικές κινητοποίησης του αγκώνα και του αυχένα (Abbott, 2001; Wilk & Andrews, 2003; Waugh et al, 2004).

1.3 Τρίτο στάδιο (λειτουργική αποκατάσταση): Συνεχίζονται οι ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης και οι διατάσεις. Προστίθενται ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας για βελτίωση της ικανότητας εκτέλεσης των καθημερινών δραστηριοτήτων, τροποποιείται η δραστηριότητα εαν κρίνεται αναγκαίο και διενεργούνται οι απαραίτητες και αναγκαίες εργονομικές προσαρμογές (Smidt, van der Windt & Assendelft, 2002; Borkholder, Hill & Fess, 2004; Derebery et al, 2005; Stasinopoulos & Johnson, 2005).

2. Χειρουργική αντιμετώπιση

Σε αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης συστήνεται αρθροσκοπική απελευθέρωση.Έπεται άμεση κινητοποίηση, προοδευτική μυϊκή ενδυνάμωση και αύξηση της λειτουργικής ικανότητας (Wilk & Andrews, 2003; Buchbinder et al, 2011).

Βιβλιογραφία:

• Abbott JH. (2001). Mobilization with movement applied to the elbow affects shoulder range of movement in subjects with lateral epicondylalgia. Manual Therapy, 6(3):170-177.

• Arnheim D. (1989). The Elbow, Forearm, Wrist and Hand. Modern Principles of Athletic Training, California State University.

• Assendelft W et al. (2004). Tennis elbow. Clinical Evidence, 11:1633-1644.

• Borkholder CD, Hill VA, Fess EE. (2004). The efficacy of splinting for lateral epicondylitis: a systematic review. Journal of Hand Therapy, 17:181-199.

• Βυθούλκα Ι και συν. (2005). Επικονδυλίτιδα αγκώνα: Στοιχεία Παθοφυσιολογίας – Εργονομική Παρέμβαση. Θέματα Φυσικοθεραπείας, 3(6): 22-41.

• Buchbinder et al, (2011). Surgery for lateral elbow pain. Διαθέσιμο στο: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Ανάκτηση: 1/3/2015.

• Cyriax J. (1975).Textbook of Orthopaedic Medicine. 1st edition. Baillie Tindal, London.

• Δεληγιάννης Α. (1992). Ιατρική της άθλησης, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη.

• Derebery VJ, Devenport NJ, Giang MG & Fogarty TW. (2005). The Effects of Splinting on Outcomes for Epicondylitis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86:1081-1088.

• Δούκας Ν. (1979). Κινησιολογία. Δούκας, Αθήνα.

• Fairbank SM & Corlett RJ. (2002). The role of the extensor digitorum communis muscle in lateral epicondylitis. Journal of Hand Surgery, 27(5):405-409.

• Field LD et al. (1995). Arthroscopic assessment of the medial collateral ligament complex of the elbow. American Journal of Sports Medicine, 23(4):396-400.

• Gellman H. (1992). Tennis elbow (lateral epicondylitis). Orthopedic Clinics of North America, 23(1):75-82.

•  Gerberich SG & Priest JD. (1985). Treatment for lateral epicondylitis: variables related to recovery. British Journal of Sports Medicine, 19:224-7.

• Gunn CC, Milbrandt WE. (1976). Tennis elbow and the cervical spine. Canadian Medical Association Journal, 114:803–809.

• Haahr JP & Andersen JH. (2003). Physical and psychosocial risk factors for lateral epicondylitis: a population based case-referent study. Occupational and Environmental  Medicine, 60(5):322-9.

• Halpern B. (1994). Elbow and Arm Injuries, Sports Medicine for the Primary Care Physician, 2nd edition.

• Hudak I, Cole D & Haines T. (1996). Understanding prognosis to improve rehabilitation: the example of lateral elbow pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77:586-593.

• Johnson WG, Cadwallader K, Scheffel BS, & Epperly DT. (2007). Treatment of Lateral Epicondylitis. American Academy of Family Physicians, 76(6): 843-848.

• Kelley JD et al. (1994). Electromyographic and cinematographic analysis of elbow function in tennis players with lateral epicondylitis. American Journal of Sports Medicine, 22(3):359-363.

• Kibler WB. (1994). Clinical Biomechanics of the Elbow in Tennis, Implications for Evaluation and Diagnosis, Medicine and Science in Sports and Exercise, 26(10): 1203-1206.

• Lieber RL, Ljung BO & Fridén J. (1997). Sarcomere length in wrist extensor muscles. Changes may provide insights into the etiology of chronic lateral epicondylitis. Acta Orthopaedica Scandinavica, 68(3):249-54.

•  Magee DJ.  (2008). Orthopedic Physical Assessment. 5th ed. Saunders Elsevier, St. Louis.

• Nirschl RP (1992).Elbow tendinosis/tennis elbow. Clinιcs in Sports Medicine, 11(4):851-870.

• Pienimaki T, et al, (2002). Associations Between Pain, Grip Strength, and Manual Tests in the Treatment Evaluation of Chronic Tennis Elbow . The Clinical Journal of Pain, 18: 164-170.

• Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. (1992). Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. American Journal of Sports Medicine, 20(6):746-749.

• Rompe  DJ, Riedel C, Betz U, Fink C. (2001). Chronic Lateral Epicondylitis of the Elbow: A Prospective Study of Low-Energy Shockwave Therapy and Low-Energy Shockwave Therapy Plus Manual Therapy of the Cervical Spine. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82:578-82.

• Schneeberger AG, Masquelet AC. (2002). Arterial vascularization of the proximal extensor carpi radialis brevis tendon. Clinical Orthopaedics and Related Research, 398:239-44.

• Smidt N, et al, (2002). Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain, 96:23-40.

• Smidt N, van der Windt D & Assendelft W. (2002). Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Lancet, 359:657-662.

• Smidt N et al, (2003) Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Annals of Medicine, 35 (1):51-62.

• Stasinopoulos D, Johnson MI.  (2005).Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow (lateral epicondylitis). British Journal of Sports Medicine, 39:132–136.

• Trudel D et al. (2004) Rehabilitation for patients with lateral epicondylitis: a systematic review. Journal of Hand Therapy, 17 (2):243-66.

• Wilk KE, Andrews JR. (2003). Elbow Injuries. In Brotzman SB, Wilk KE(eds): Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd ed. Mosby, Philadelphia.

• Wang Ching-Jen (2012). Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. Διαθέσιμο στο: http://www.josr-online.com. Ανάκτηση: 1/3/2015.

• Waugh JΕ et al, (2004). Factors Associated With Prognosis of Lateral Epicondylitis After 8 Weeks of Physical Therapy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85:308-318

•