Τμηματική αστάθεια οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης

(Lumbar Segmental Instability)

Ως κλινική οντότητα,  την περιέγραψε πρώτος ο Knutsson, το 1944, με τη λήψη profile ακτινογραφίας κάμψης-έκτασης. Το 1986, ο Olerud et al αναφέρθηκαν στη μείωση των συμπτωμάτων της αστάθειας με την εφαρμογή κηδεμόνα, ενώ το 1990, οι White & Panjabi αναφέρθηκαν στην απώλεια ικανότητας της ΟΜΣΣ να διατηρήσει το πρότυπο μετατόπισης δεχόμενη φυσιολογικά φορτία (Olerud et al 1986;White & Panjabi,1990; Fritz et al,1998; Alqarni et al,2011).

Αποτελεί κλινική εκδήλωση αδιευκρίνιστης αιτιολογίας (Taylor & O’Sullivan,2000) και συνδέεται με:

• Εκφύλιση δίσκου

• Σπονδυλοδεσία

• Δισκεκτομή

• Οστεόφυτα και υπερτροφία των οπισθίων αποφυσιακών αρθρώσεων της ΣΣ (facets)

• Τραυματισμό οστικών ή συνδεσμικών στοιχείων

• Συγγενή αιτιολογία

•  Μεγάλη ηλικία

• Οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις των αρθρικών αποφύσεων 

•  Εκφύλιση μεσοσπονδύλιων δίσκων με απώλεια νερού και δημιουργία κενού αέρα

• Διάταση συνδέσμων

• Οστεοφυτικές αλλοιώσεις

• Στένωση μεσοσπονδύλιων διαστήματων

• Υπερτροφία οπισθίου επιμήκη συνδέσμου

• Υποχόνδριες σκληρύνσεις

• Ανάγκη χρήσης αναλγητικών

• Εξελικτικά μυϊκή αδυναμία

• Αλλαγή προτύπου κίνησης

• Βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από 10 εβδομάδων πρόγραμμα αποκατάστασης

• Έκπτωση λειτουργικότητας

• Εγκατάσταση μόνιμης αναπηρίας και εφαρμογή σπονδυλοδεσίας

(Delitto, et al, 1995; Bram et al, 1998; Nizard et al, 2001; Brown et al,2002).

Ανατομικά στοιχεία

ΟΜΣΣ

Αποτελείται από 5 σπονδύλους τους ογκωδέστερους από όλους τους γνήσιους σπονδύλους.

Σπόνδυλος

Διαθέτει το σπονδυλικό σώμα, το σπονδυλικό τόξο και το σπονδυλικό τρήμα.

Μεσοσπονδύλιος δίσκος

Παρεμβάλλεται μεταξύ των σπονδυλικών σωμάτων. Διαθέτει ινώδη δακτύλιο (περιφερικά) και πηκτοειδή πυρήνα (κεντρικά).

Μυϊκές αποφύσεις

Μία ακανθώδης, στη μέση του τόξου και δύο εγκάρσιες στα πλάγια του σπονδυλικού τόξου.

Αρθρικές αποφύσεις

Δύο επάνω (ανάντεις), υπόκοιλες και δύο κάτω (κατάντεις), υπόκυρτες, με επίπεδες αρθρικές επιφάνειες. Οι κατάντεις αποφύσεις ενός σπονδύλου διαρθρώνονται με τις ανάντεις του υποκείμενου σπονδύλου σχηματίζοντας τις μεσοσπονδύλιες διαρθρώσεις.

Σύνδεσμοι

Πρόσθιος/οπίσθιος επιμήκης, επακάνθιος, ωχρός, μεσακάνθιοι, μεσεγκάρσιοι.

Μύες που ενεργούν στη ΟΜΣΣ

Κοιλιακοί, πλατύς ραχιαίος, οπίσθιος κάτω οδοντωτός, μεσεγκάρσιοι, μεσακάνθιοι, ιερονωτιαίο & εγκαρσιοακανθώδες σύστημα, λαγονοψοϊτης, τετράγωνος οσφυικός (Δούκας, 1979).

Παρατηρούμενες ανατομικές αλλαγές:

(Alam, 2002; Tsantrizos et al, 2005; Jang et al, 2009; Hasegawa et  al, 2011).

Εξέλιξη νόσου

Εξελίσσεται µε βραδύ ρυθµό. Συνήθως, ο πόνος δημιουργείται ήπια, αυξάνει σταδιακά και γίνεται τελικά μόνιμος και επίμονος με ιδιαίτερη ένταση κατά τη διάρκεια δραστηριότητας. Γενικότερα, χαρακτηρίζεται από ποικιλία εκδηλώσεων όπως:

(Sonntag & Marciano,1995; O'Sullivan et al, 1997; Lee,1999).

Συμπτώματα / Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς παραπονούνται για πόνο κατά την εναλλαγή δραστηριότητας, κατά την έκταση του κορμού μετά από κάμψη ή κατά την ορθοστασία, ενώ συχνά αναφέρουν εξασθένηση της οσφύος, αίσθημα εμπλοκής, μυικό σπασμό και απροθυμία δραστηριότητας. Πιθανά αντικειμενικά ευρήματα κατά την εξέταση – αξιολόγηση είναι η υπερβολική κινητικότητα στην οσφύ, η πλημμελής ιδιοδεκτικότητα, η διαταραχή του οσφυο-πυελικού ρυθμού, η κακή στάση του σώματος, η χολώτητα, η αδυναμία διατήρησης ουδέτερης στάσης ΣΣ κατά την εκτέλεση δραστηριοτήτων και η απουσία νευρολογικής σημειολογίας (O’Sullivan, 2000; Fritz et al, 2005; Hicks et al,2005). Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει εκτίμηση του ενεργητικού και παθητικού εύρους κίνησης σε όλα τα επίπεδα, της μυϊκής ισχύος και της αισθητικότητας   (Paris, 1985; O’Sullivan, 2000; Cook et al, 2006). Παράλληλα, διενεργούνται δοκιμασίες εξέτασης όπως Gower’s sign (έκταση του κορμού από θέση κάμψης με τη βοήθεια των άνω άκρων που στηρίζονται στους μηρούς), Prone Instability Test (κορμός σε πρηνή θέση στο εξεταστικό κρεβάτι, κάτω άκρα εκτός. Έκταση κάτω άκρων με τεντωμένα γόνατα), Posterior shear test (εφαρμογή οπίσθιας διάτμησης στην ιερολαγόνιο άρθρωση), Sit-to-stand test (έγερση από καρέκλα), Passive accessory intervertebral motion (PAIVM) test (ασθενής σε πρηνή θέση, εφαρμογή πίεσης στις ακανθώδεις αποφύσεις), αξιολόγηση υπερκινητικότητας με την κλίμακα Beighton (Hicks et al, 2003; Simmondsa & Keer, 2007; Alqarni et al,2011; Chang & Mubarak, 2012).

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση δύναται να είναι συντηρητική ή χειρουργική.

1. Συντηρητική αντιμετώπιση:

Η εκπαίδευση των ασθενών είναι επικεντρωμένη στην αποφυγή κινήσεων τελικού εύρους της ΟΜΣΣ και θέσεων υπερφόρτωσης των παθητικών (οστεοσυνδεσμικών) σταθεροποιητικών δομών της ΣΣ γενικότερα και τη διατήρηση της ουδέτερης θέσης της ΟΜΣΣ κατά τη φόρτιση (McGill et al,1996; McGill, 1998; Richardson et al, 2002). εφαρμόζεται εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας που στοχεύει στη βελτίωση της σταθερότητας της οσφυοπυελικής περιοχής (ανάλογα με το στάδιο της νόσου):

Αρχικά ο ασθενής εκπαιδεύεται στην απομόνωση και ενίσχυση του εν τω βάθει μυϊκού συστήματος (εγκάρσιου κοιλιακού, δικέφαλου μηριαίου και ιερονωτιαίου συστήματος). Διδάσκονται τεχνικές διευκόλυνσης, βιοανάδραση, διαφραγματική αναπνοή και έλεγχος των κινήσεων με σταδιακή φόρτιση. Η εφαρμογή είναι αργή με έλεγχο των συσπάσεων.

Εξελικτικά ακολουθεί ενίσχυση και εκπαίδευση όλων των συνεργικών μυϊκών ομάδων, τοπικών εν τω βάθει και περιφερικών (προσαγωγοί, πλάγιοι κοιλιακοί, πλατύς ραχιαίος, γλουτιαίους μύες). Εκτελούνται μειομετρικές και πλειομετρικές κινήσεις με κατάλληλη αντίσταση σε όλα τα επίπεδα (μετωπιαίο, οβελιαίο, εγκάρσιο) κίνησης, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας. Συστήνεται πλήρες λειτουργικό πρόγραμμα (κολύμβηση, περπάτημα) (Hideset al, 1996 Luoto et al, 1996; O'Sullivan et al, 1997; Callaghan et al,1998; Liddle et al, 2004; Hayden et al, 2005).

2. Χειρουργική αντιμετώπιση

Σε αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης, εμμονή των συμπτωμάτων και ακτινολογικής εικόνας υπερκινητικότητας, εφαρμόζεται σπονδυλοδεσία. Ακολουθεί πρόγραμμα φυσικοθεραπείας διάρκειας 10-12/52 που αφορά σε:

Ενίσχυση και εκπαίδευση όλων των μυϊκών ομάδων που δρουν στην ΟΜΣΣ, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας και λειτουργική αποκατάσταση  (Pitkanen & Manninen, 1994; Tarnanen et al, 2014).

Βιβλιογραφία

Alam AWC (2002). Radiological evaluation of lumbar intervertebral instability. Indian Journal of Aerospace Medicine, 46(2): 48-53

Alqarni MA, Schneiderspaul GA & Hendrick AP. (2011). Clinical Tests to Diagnose Lumbar Segmental Instability: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(3): 130-141

Bram J et al. (1998). MR abnormalities of the intervertebral disks and adjacent bone marrow as predictors of segmental instability of the lumbar spine. Acta Radiologica, 39(1):18-23

Brown MD, Holmes DC & Heiner AD. (2002). Measurement of cadaver lumbar spine motion segment stiffness. Spine, 27:918-922

Callaghan JP, Gunning JL & McGill SM. (1998).The relationship between lumbar spine load and muscle activity during extensor exercises. Physical Therapy, 78:8–18

Chang FR & Mubarak JS. (2012). Pathomechanics of Gowers’ Sign: A Video Analysis of a Spectrum of Gowers’ Maneuvers. Clinical Orthopaedics and Related Research, 470(7): 1987–1991

Cook C, Brismée JM & Sizer PS. (2006). Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: a Delphi study. Manual Therapy,11(1):11-21

Delitto A, Erhard RE & Bowling RW. A (1995). Treatment based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Physical Therapy, 75:470-485

   Δούκας Ν. (1979). Κινησιολογία. Δούκας, Αθήνα

Fritz JM, Piva SR & Childs JD. (2005). Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar spine. European Spine Journal, 14(8):743-750

Fritz JM, Erhard RE & Hagen BF. (1998). Segmental instability of the lumbar spine. Physical Therapy, 78:889-896

Hasegawa K et al. (2011). What are the reliable radiological indicators of lumbar segmental instability? Journal of Bone and Joint Surgery, 93(5):650-657

Hayden JA et al. (2005). Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Annals of Internal Medicine, 142(9):765-775

Hicks EG et al. (2003). Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for Identification of Lumbar Segmental Instability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84(12): 1859-1864

Hicks EG et al. (2005).  Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(1): 753-762

 Jang SY et al. (2009). Radiographic Parameters of Segmental Instability in Lumbar Spine Using Kinetic MRI. Journal of Korean Neurosurgery Society, 45(1): 24–31

Lee D (1999). Treatment of pelvic instability. Ιn: Vieeming A et al (ed): Movement, Stability & Low Back Pain, ed 2. Churchill Livingstone, Edinburgh

Liddle SD, Baxter GD & Gracey JH. (2004). Exercise and chronic low back pain: what works? Pain, 107(1-2):176-190

Luoto S et al. (1996). Psychomotor speed and postural control in chronic low back pain patients: a controlled follow-up study. Spine, 21:2621–2627

McGill SM. (1998). Estimation of force and extensor moment contributions of the disc and ligaments at L4-L5. Spine, 13:1395–1402

McGill SM, Juker D & Kropf P. (1996). Quantitative intramuscular myoelectric activity of quadratus lumborum during a wide variety of tasks. Clinical Biomechanics, 11:170–172

Nizard RS, Wybier M & Laredo JD. (2001). Radiologic assessment of lumbar intervertebral instability and degenerative spondylolisthesis. Radiologic Clinics of North America, 39(1):55-71

Olerud S et al. (1986). Spontaneous effect of increased stability of the lower spine in cases of severe chronic back pain: the answer of an external transpeduncular fixation test. Clinical Orthopaedics and Related Research, 203:67–74.

O’Sullivan PB. (2000). Lumbar segmental “instability:” clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual Therapy, 5:2-12

O'Sullivan PB, Twomey LT & Allison GT. (1997). Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 22:2959–2967

 Paris SZ. (1985). Physical signs of instability. Spine, 10:277-279

Pitkanen M & Manninen H. (1994). Sidebending versus flexion extension radiographs in lumbar spinal instability. Clinical Radiography, 49(2):109–114

Richardson CA et al. (2002). The relation be tween the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine, 27(4):399-405

Simmondsa VJ & Keer JR (2007). Hypermobility and the hypermobility syndrome. Manual Therapy, 12: 298–309

Tarnanen SP et al. (2014). Neutral spine control exercises in rehabilitation after lumbar spine fusion. Journal of Strength and Condition Research, 28(7):2018-2025

Taylor JR & O’Sullivan PB. (2000). Lumbar segmental instability: pathology, diagnosis, and conservative management. In: Twomey LT & Taylor JR (eds). Physical Therapy of the Low Back, 3rd ed. Pa:Churchill Livingstone, Philadelphia

White AA & Panjabi MM. (1990). Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. PA: J.B. Lippincott Company, Philadelphia